Hệ thống pháp luật
Đang tải nội dung, vui lòng chờ giây lát...
Đang tải nội dung, vui lòng chờ giây lát...

BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 6708/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2016

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG TẠI NGHỊ ĐỊNH SỐ 75/2016/NĐ-CP NGÀY 01/7/2016 CỦA CHÍNH PHỦ QUY ĐỊNH ĐIỀU KIỆN THỰC HIỆN XÉT NGHIỆM HIV

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31/8/2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tchức của Bộ Y tế;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một sđiều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Phòng, chống HIV/AIDS, Bộ Y tế,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 05 thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung thuộc phạm vi quản lý của Bộ Y tế được quy định tại Nghị định số 75/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 quy định điều kiện thực hiện xét nghiệm HIV (Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định này).

Điều 2. Bãi bỏ 07 thủ tục hành chính ban hành tại Quyết định số 4695/QĐ-BYT ngày 04 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế (Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định này).

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký

Điều 4. Các ông/bà: Chánh Văn phòng Bộ, Thủ trưởng các Vụ, Cục, Thanh tra Bộ, Tổng cục, Sở Y tế các tỉnh và các đơn vị trực thuộc Bộ chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 


Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng (để biết);
- Bộ Tư pháp (Cục Kiểm soát thủ tục hành chính);
- Cổng Thông tin điện tử - B
Y tế;
- Lưu: VT, AIDS, PC.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Phạm Lê Tuấn

 

PHỤ LỤC

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ
(Ban hành kèm theo Quyết định số 6708/QĐ-BYT, ngày 10 tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Phần I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ

STT

Tên thủ tục hành chính

Lĩnh vực

Cơ quan thực hiện

Ghi chú

1

Cấp mới giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính

Phòng, chống HIV/AIDS

Cục Phòng, chống HIV/AIDS

TTHC Công bố theo NĐ số 75/2016/NĐ-CP

2

Cấp lại chứng nhận đđiều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính.

Phòng, chống HIV/AIDS

Cục Phòng, chống HIV/AIDS

TTHC Công bố theo NĐ số 75/2016/NĐ-CP

3

Điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khng định các trường hợp HIV dương tính trong trường hợp thay đổi tên cơ sở xét nghiệm HIV hoặc thay đổi địa điểm của cơ sở xét nghiệm HIV

Phòng, chống HIV/AIDS

Cục Phòng, chống HIV/AIDS

TTHC Công bố theo NĐ số 75/2016/NĐ-CP

4

Điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khng định các trường hợp HIV dương tính trong trường hợp thay đi người phụ trách chuyên môn

Phòng, chống HIV/AIDS

Cục Phòng, chống HIV/AIDS

TTHC Công bố theo NĐ số 75/2016/NĐ-CP

5

Điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính trong trường hợp thay đổi kỹ thuật xét nghiệm.

Phòng, chống HIV/AIDS

Cục Phòng, chống HIV/AIDS

TTHC Công bố theo NĐ số 75/2016/NĐ-CP

Phần II

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC BÃI BỎ THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ

STT

Mã số thủ tục

Tên thtục hành chính

Cơ quan thực hin

Ghi chú

I. Thủ tục hành chính cấp Trung ương

 

 

1

B-BYT-255043-TT

Công bphòng xét nghiệm đủ điều kiện thực hiện xét nghiệm sàng lọc HIV thuộc thẩm quyền của Sở Y tế cấp

Sở Y tế;

TTHC được ban hành tại Thông tư số 15/2013/TT-BYT , được sửa đổi bổ sung bởi Thông tư số 42/2013/TT-BYT

2

B-BYT-255046-TT

Công bphòng xét nghiệm đđiều kiện thực hiện xét nghiệm sàng lọc HIV thuộc thẩm quyền của Bộ Y tế cấp

Cục Phòng, chống HIV/AIDS;

3

B-BYT-255050-TT

Cấp mới giấy chứng nhận phòng xét nghiệm khẳng định HIV

Cục Phòng, chống HIV/AIDS;

4

B-BYT-255052-TT

Cấp lại giy chứng nhận phòng xét nghiệm khẳng định HIV đối với trường hợp giấy chứng nhận bị mất hoặc hư hỏng:

Cục Phòng, chống HIV/AIDS;

5

B-BYT-255054-TT

Cấp lại giy chứng nhận phòng xét nghiệm khẳng định HIV do thay đổi người phụ trách hoặc nhân viên trực tiếp thực hiện kỹ thuật xét nghiệm HIV hoặc thay đổi về vị trí cơ sở xét nghiệm

Cục Phòng, chống HIV/AIDS;

6

B-BYT-255055-TT

Cấp lại giy chứng nhận phòng xét nghiệm khẳng định HIV do hết hạn, bổ sung kthuật xét nghiệm HIV, bị thu hồi giấy chứng nhận

Cục Phòng, chống HIV/AIDS;

7

B-BYT-255058-TT

Chđịnh phòng tham chiếu quốc gia về xét nghim HIV

Cục Phòng, chống HIV/AIDS;

Phần III

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ

1- Thủ tục

Cấp mi giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính

Trình tự thực hiện

 

Bước 1. Cơ sở xét nghiệm nộp 01 hồ sơ đề nghị cấp mới giấy chứng nhận đủ điều kiện đến Bộ Y tế (Cục Phòng, chống HIV/AIDS) hoặc cơ quan được Bộ Y tế phân cấp ủy quyền.

Bước 2: Trong thời gian 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ, cơ quan có thẩm quyền gửi phiếu tiếp nhận hồ sơ theo Mu số 6 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 75/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016.

Bước 3: Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ, trong thời gian 07 ngày làm việc, kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, Cơ quan có thẩm quyền có văn bản thông báo cho cơ sở đề nghị cấp mới giấy chứng nhận đủ điều kiện để hoàn thiện hồ sơ. Văn bản thông báo nêu cụ thể nội dung cần sửa đổi, bổ sung. Cơ sở đề nghị cấp mới giấy chứng nhận đủ điều kiện phải bổ sung, sửa đổi theo đúng những nội dung đã được ghi trong văn bản và gửi về cơ quan có thẩm quyền.

Bước 4: Trường hợp hồ sơ hợp l, cơ quan có thẩm quyền phải tiến hành thẩm định theo quy định tại Khoản 5 Điều 9, Nghị định này trong thời gian 30 ngày, kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ.

Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày kết thúc thẩm định (thời điểm kết thúc thẩm định tính theo ngày ghi trên biên bn thẩm định), nếu cơ sở xét nghiệm HIV đđiều kiện xét nghiệm các trường hợp khẳng định HIV dương tính, Cơ quan có thẩm quyền có trách nhiệm cấp mới giấy chứng nhận đđiều kiện theo Mu số 7 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 75/2016/NĐ-CP.

Bước 5: Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện cơ quan có thẩm quyền công khai cơ sở xét nghiệm được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện trên trang thông tin điện tử.

Cách thức thực hiện

 

Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện

Thành phần, số lượng hồ

 

I. Thành phần hồ sơ bao gồm:

1. Đơn đề nghị cấp mới giấy chứng nhận đủ điều kiện theo Mu số 01 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 75/2016/NĐ-CP ;

2. Bản kê danh sách người phụ trách chuyên môn và người trực tiếp thực hiện kỹ thuật xét nghiệm HIV của cơ sở theo Mu quy số 04 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 75/2016/NĐ-CP ;

3. Bn kê danh sách trang thiết bị của phòng xét nghiệm theo Mu s 05 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định s 75/2016/NĐ-CP;

4. Sơ đồ mặt bằng nơi thực hiện xét nghiệm;

5. Bản sao hợp lệ văn bản xác nhận kết quả thực hành xét nghiệm HIV theo quy định tại Điểm c Khoản 4 Điều 5 của Nghị định số 75/2016/NĐ-CP .

II. Slượng hồ sơ: 01 bộ.

Thi hạn giải quyết

 

40 ngày làm việc kể từ ngày nhận hồ sơ đầy đủ và hợp lệ

Đi tượng thực hiện thủ tục hành chính

 

Cơ sở xét nghiệm HIV thuộc hệ thống nhà nước hoặc tư nhân

Cơ quan thực hiện thtục hành chính

 

Cục Phòng, chống HIV/AIDS hoặc cơ quan được Bộ Y tế ủy quyền

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

 

Giấy chứng nhận đủ điều kiện đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính

Lệ phí

 

Không có

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

 

1. Mu s 01: Đơn đnghị cấp mới giy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khng định các trường hợp HIV dương tính.

2. Mu số 02: Bản kê nhân sự cho xét nghiệm HIV của cơ sở xét nghiệm.

3. Mu số 03: Bản kê trang thiết bị xét nghiệm HIV của cơ sở xét nghiệm

4. Mu số 04: Phiếu tiếp nhận hồ sơ

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

 

Điều kiện đối với cơ sở thực hiện xét nghiệm khng định các trường hợp HIV dương tính (Điều 5 Nghị định số 75/2016/NĐ-CP):

1. Nhân sự:

a) Nhân viên phụ trách chuyên môn phải có trình độ đại hc trở lên chuyên ngành y, dược, sinh học hoặc hóa học, có kinh nghiệm thực hiện kthuật xét nghiệm từ 24 tháng trở lên, trong đó kinh nghiệm về xét nghiệm HIV từ 06 tháng trở lên;

b) Nhân viên trực tiếp thực hiện xét nghiệm HIV phải có kinh nghiệm thực hiện kỹ thuật xét nghiệm HIV từ 06 tháng tr lên.

2. Trang thiết bị đảm bảo tối thiểu như sau:

a) Có trang thiết bị xét nghiệm và bảo quản sinh phẩm, mu bệnh phẩm phù hợp với kỹ thuật xét nghiệm HIV mà cơ sở đó thực hiện;

b) Có trang thiết bị để lưu mẫu bệnh phẩm ở điều kiện nhiệt độ từ âm 200C trở xuống.

3. Cơ sở vật chất đảm bảo tối thiểu các điều kiện quy định tại khoản 3, Điều 4, Nghị định số 75/2016/NĐ-CP .

4. Năng lực của cơ sở thực hiện xét nghiệm HIV:

a) Có thời gian thực hành xét nghiệm khẳng định HIV ít nhất là 03 tháng tính đến trước ngày nộp hồ sơ đề nghị công nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính;

b) Trong thời gian thực hành xét nghiệm HIV theo quy định tại Điểm a khoản này phải thực hiện được ít nhất 30 mu nghi ngờ dương tính. Trường hợp thực hiện xét nghiệm bng máy phải thực hiện kthuật ít nhất 20 lần;

c) Đạt kết quả kiểm tra năng lực xét nghiệm HIV do các phòng xét nghiệm HIV được Bộ Y tế chđịnh hoặc các phòng xét nghiệm HIV nước ngoài được Bộ Y tế công nhận (sau đây gọi tắt là Phòng xét nghiệm HIV tham chiếu) xác nhận. Việc kiểm tra năng lực xét nghiệm HIV gồm:

- Kết quả 30 mẫu xét nghiệm (20 mẫu dương tính và 10 mẫu âm tính) do cơ sở xét nghiệm HIV tự thực hiện và kết quả do Phòng xét nghiệm HIV tham chiếu thực hiện lại là giống nhau;

- Kết quả xét nghiệm bộ mẫu kiểm chuẩn của Phòng xét nghiệm HIV tham chiếu gửi cơ sở xét nghiệm thực hiện là chính xác.

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

 

1. Luật số 64/2006/QH11 ngày 29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút gây chứng suy gim miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS).

2. Luật Đầu tư ngày 26 tháng 11 năm 2014

3. Nghị định số 75/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ

 

PHỤ LỤC BIỂU MẪU

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP MỚI GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……1……, ngày ….. tháng ….. năm 20

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp mới giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính

Kính gửi: ………………..………………..
……………………………..2…………………………

Địa chỉ:3 ……………………………………………………………………………………………

Điện thoại: …………………………………………Email (nếu có): ……………………………

Sau khi nghiên cứu Nghị định số     /2016/NĐ-CP ngày    /    /2016 của Chính phủ quy định về điều kiện thực hiện xét nghiệm HIV và các văn bản hướng dẫn hiện hành, chúng tôi đề nghị cơ quan xem xét, thực hiện thủ tục cấp mới giấy chứng nhận đủ điều kiện khng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính với kỹ thuật xét nghiệm …………….4………………..  Chúng tôi xin gửi kèm theo văn bản này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Bảng kê khai nhân sự thực hiện xét nghiệm HIV

2. Danh mục trang thiết bị thực hiện xét nghiệm HIV

3. Sơ đồ mặt bằng nơi làm xét nghiệm HIV

4. Bản sao hp lệ văn bản xác nhận kết quả thực hiện xét nghiệm HIV

 

 

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký và ghi rõ họ và tên)

______________________

1 Địa danh.

2 Tên cơ sở đề nghị cấp giấy nhận

3 Địa chcụ thể của cơ sở đề nghị.

4 Liệt kê các kỹ thuật xét nghiệm HIV được áp dụng tại cơ sở.

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……1……, ngày ….. tháng ….. năm 20

Bản kê khai nhân sự xét nghiệm HIV của cơ sở xét nghiệm

TT

Họ và tên

Trình độ chuyên môn

Bng cấp và chứng chỉ được đào tạo về xét nghiệm HIV

Số tháng kinh nghiệm về thực hiện xét nghiệm HIV

Vị trí đảm nhiệm

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(xác nhận của đơn vị)

______________________

1 Địa danh

 

MẪU BẢN KÊ KHAI TRANG THIẾT BỊ XÉT NGHIỆM HIV CỦA CƠ SỞ XÉT NGHIỆM

(Ban hành kèm theo Nghị định số    /2016/NĐ-CP ngày   tháng   năm 2016 của Chính phủ)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……1……, ngày ….. tháng ….. năm 20

Bản kê khai trang thiết bị xét nghiệm HIV của cơ sở xét nghiệm

STT

Tên thiết bị

Ký hiệu thiết bị (MODEL)

Số lượng

Tình trạng sử dụng

Ghi chú

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(xác nhận của đơn vị)

______________

1 Địa danh

 

……1……
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:      /PTN-…2

……3……, ngày ….. tháng ….. năm 20

 

PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ đề nghị cấp mới, cấp lại, điều chỉnh giấy chng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính

Họ và tên: …………………………………………………………………………………………

Chức vụ: …………………………………………………………………………………………..

Đơn vị công tác: ………………………………………………………………………………….

Đã tiếp nhận hồ sơ đề nghị ...4…………. đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính của 5bao gm:

1. …………………………………6………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………….

3. ………………………………………………………………………………………………….

4. ………………………………………………………………………………………………….

5. ………………………………………………………………………………………………….

… ………………………………………………………………………………………………….

 


Nơi nhận:
- Đơn vị nộp hồ sơ;
- Lưu: Cơ quan tiếp nhận.

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)

_____________________

1 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.

2 Chữ viết tắt tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.

3 Địa danh.

4 Ghi rõ lý do gửi hồ sơ (Cấp mới, cấp lại, điều chỉnh).

5 Tên tổ chức đề nghị.

6 Liệt kê đầy đủ các giấy tờ có trong hồ sơ.

 

2- Thủ tục

Cấp lại giấy chứng nhận đđiều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hp HIV dương tính:

Trình tự thực hiện

 

Bước 1: Cơ sở đề nghị cấp lại giấy chứng nhận khẳng định HIV gửi hồ sơ đề nghị cấp lại về Cục Phòng, chống HIV/AIDS - Bộ Y tế hoặc cơ quan được Bộ Y tế phân cấp ủy quyền.

Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện, Cơ quan có thẩm quyền gửi Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo Mu số 06 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 75/2016/NĐ-CP cho cơ sở xét nghiệm HIV đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện.

Bước 3: Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, cơ quan có thẩm quyền cấp lại giấy chứng nhận đđiều kiện

Cách thức thực hiện

 

Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện.

Thành phần, số lượng hồ

 

I. Tên thành phần hồ sơ:

Văn bản đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện theo Mu số 02 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 75/2016/NĐ-CP .

II. Số lượng bộ hsơ: 01 bộ

Thời hạn giải quyết

 

10 ngày ktừ ngày ghi trên phiếu tiếp nhận hồ sơ

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

 

Cơ sở xét nghiệm thuộc hệ thống nhà nước hoặc tư nhân

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

 

Cục Phòng, chống HIV/AIDS hoặc cơ quan được ủy quyền

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

 

Giấy chứng nhận đủ điều kiện đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính

Lệ phí

 

Không có

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

 

1. Mu số 01: Đơn đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính.

2. Mu số 02: Phiếu tiếp nhận hồ sơ

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

 

Không có

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

 

1. Luật số 64/2006/QH11 ngày 29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút gây chứng suy gim miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS).

2. Luật Đầu tư ngày 26 tháng 11 năm 2014

3. Nghị định số 75/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ

 

PHỤ LỤC BIỂU MẪU

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……1……, ngày ….. tháng ….. năm 20

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện khng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính

Kính gửi:…………………………………………

Tên cơ sở xét nghiệm HIV: ………………………………………………………………………

Địa chỉ: ……………………………………2 ……………………………………………………….

Điện thoại: ………………………..Email (nếu có): ………………………………………………

Giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính s: ………….. Ngày cấp: ……………………………Nơi cấp ……………………………………………………….

Đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện vì lý do ……………3……………………………..

Kính đề nghị cơ quan xem xét và cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính.

 

 

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(xác nhận của đơn vị)

_________________

1 Địa danh

2 Địa chcụ thể của cơ sở xét nghiệm

3 Bị mất hoặc hư hỏng hoặc hết hiệu lực giấy chứng nhận đã được cấp theo TT s 15/2013/TT-BYT

 

……1……
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:      /PTN-…2

……3……, ngày ….. tháng ….. năm 20

 

PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ đề nghị cấp mới, cấp lại, điều chỉnh giấy chng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính

Họ và tên: …………………………………………………………………………………………

Chức vụ: …………………………………………………………………………………………..

Đơn vị công tác: ………………………………………………………………………………….

Đã tiếp nhận hồ sơ đề nghị ...4…………. đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính của 5bao gm:

1. …………………………………6………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………….

3. ………………………………………………………………………………………………….

4. ………………………………………………………………………………………………….

5. ………………………………………………………………………………………………….

… ………………………………………………………………………………………………….

 


Nơi nhận:
- Đơn vị nộp hồ sơ;
- Lưu: Cơ quan tiếp nhận.

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)

_____________________

1 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.

2 Chữ viết tắt tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.

3 Địa danh.

4 Ghi rõ lý do gửi hồ sơ (Cấp mới, cấp lại, điều chỉnh).

5 Tên tổ chức đề nghị.

6 Liệt kê đầy đủ các giấy tờ có trong hồ sơ.

 

3- Thủ tục

Điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính trong trường hợp thay đổi tên cơ sxét nghiệm HIV hoặc thay đổi địa điểm của cơ sở xét nghiệm HIV

Trình tự thực hiện

 

Bước 1: Cơ sở xét nghiệm nộp 01 hồ sơ đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện đến Bộ Y tế (Cục Phòng, chống HIV/AIDS) hoặc cơ quan được Bộ Y tế phân cấp ủy quyền.

Bước 2: Cơ quan có thẩm quyền gửi phiếu tiếp nhận hồ sơ theo Mẫu số 6 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 75/2016/NĐ-CP .

Bước 3: Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ, trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, cơ quan có thẩm quyền có văn bản thông báo cho cơ sở đề nghị đhoàn thiện hồ sơ. Văn bản thông báo nêu cụ thể nội dung cần sửa đổi, bổ sung. Cơ sở đề nghị phải bổ sung, sửa đổi theo đúng những nội dung đã được ghi trong văn bản và gửi về cơ quan có thẩm quyền.

Bước 4: Trường hợp hồ sơ hợp lệ, trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày ghi trên phiếu tiếp nhận hồ sơ, cơ quan có thẩm quyền có trách nhiệm cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện điều chnh cho cơ sở đề nghị.

Trường hợp không cấp cơ quan có thẩm quyền phải trả lời bng văn bản và nêu rõ lý do.

Cách thức thực hiện

 

Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện

Thành phần, số lượng hồ sơ

 

I. Thành phần hồ sơ bao gồm:

1. Đơn đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện theo Mu số 03 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 75/2016/NĐ-CP ;

2. Bản sao có chứng thực các giấy tờ chứng minh việc thay đổi tên hoặc địa điểm của cơ sở xét nghiệm HIV.

II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

Thi hạn giải quyết

 

15 ngày kể từ ngày nhận hồ sơ đầy đvà hợp lệ

Đi tượng thực hiện thủ tục hành chính

 

Cơ sở xét nghiệm HIV thuộc hệ thống nhà nước hoặc tư nhân

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

 

Cục Phòng, chng HIV/AIDS hoặc cơ quan được Bộ Y tế phân cấp ủy quyền

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

 

Giấy chứng nhận đủ điều kiện đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính

Lệ phí

 

Không có

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thtục này)

 

1. Mu số 01: Đơn đề nghị cấp điều chnh giấy chứng nhận đđiều kiện nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính.

2. Mu s 02: Phiếu tiếp nhận hồ sơ

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

 

Không có

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

 

1. Luật số 64/2006/QH11 ngày 29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút gây chứng suy gim miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS).

2. Luật Đầu tư ngày 26 tháng 11 năm 2014

3. Nghị định số 75/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ

 

PHỤ LỤC BIỂU MẪU

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……1……, ngày ….. tháng ….. năm 20

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính

Kính gửi:…………………………………………

Tên cơ sở xét nghiệm HIV: ………………………………………………………………………

Địa chỉ: ……………………………………2 ………………………………………………………

Điện thoại: ………………………..Email (nếu có): ………………………………………………

Giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính s: ………….. Ngày cấp: ……………………………Nơi cấp ……………………………………………………….

Đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện vì lý do: ……………3 ……………………

Hồ sơ gửi kèm:

1. Bn sao hợp lệ chứng minh việc thay đổi tên, địa điểm của cơ sở

2. Bản sao hợp lệ văn bản xác nhận kết quả thực hiện xét nghiệm HIV

3. Văn bng, chứng chỉ chứng nhận chuyên môn của người phụ trách chuyên môn

Kính đề nghị cơ quan xem xét và điều chnh giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính.

 

 

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(xác nhận của đơn vị)

_____________________

1 Địa danh

2 Địa chcụ thcủa cơ sở xét nghiệm

3 Liệt kê lý do đề nghị điều chnh giấy chứng nhận

 

……1……
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:      /PTN-…2

……3……, ngày ….. tháng ….. năm 20

 

PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ đề nghị cấp mới, cấp lại, điều chỉnh giấy chng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính

Họ và tên: …………………………………………………………………………………………

Chức vụ: ………………………………………………………………………………………….

Đơn vị công tác: …………………………………………………………………………………

Đã tiếp nhận hồ sơ đề nghị ...4…………. đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính của 5bao gm:

1. …………………………………6………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………….

3. ………………………………………………………………………………………………….

4. ………………………………………………………………………………………………….

5. ………………………………………………………………………………………………….

… ………………………………………………………………………………………………….

 


Nơi nhận:
- Đơn vị nộp hồ sơ;
- Lưu: Cơ quan tiếp nhận.

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)

_____________________

1 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.

2 Chữ viết tắt tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.

3 Địa danh.

4 Ghi rõ lý do gửi hồ sơ (Cấp mới, cấp lại, điều chỉnh).

5 Tên tổ chức đề nghị.

6 Liệt kê đầy đủ các giấy tờ có trong hồ sơ.

 

4- Thủ tục

Điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính trong trường hợp thay đi người phụ trách chuyên môn

Trình tthực hiện

 

Bước 1: Cơ sở xét nghiệm nộp 01 hồ sơ đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện đến Bộ Y tế (Cục Phòng, chống HIV/AIDS) hoặc cơ quan được Bộ Y tế phân cấp ủy quyền.

Bước 2: Cơ quan có thẩm quyền gửi phiếu tiếp nhận hồ sơ theo Mu số 6 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 75/2016/NĐ-CP .

Bước 3: Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ, trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, Cơ quan có thẩm quyền có văn bản thông báo cho cơ sở đề nghị để hoàn thiện hồ sơ. Văn bản thông báo nêu cụ thể nội dung cần sửa đổi, bổ sung. Cơ sở đề nghị phải bổ sung, sửa đổi theo đúng những nội dung đã được ghi trong văn bản và gửi về cơ quan có thẩm quyền.

Bước 4: Trường hợp hồ sơ hợp lệ, trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày ghi trên phiếu tiếp nhận hồ sơ, cơ quan có thẩm quyền có trách nhiệm cấp giấy chứng nhận đđiều kiện điều chnh cho cơ sở đnghị.

Trường hợp không cấp cơ quan có thẩm quyền phải trả lời bng văn bn và nêu rõ lý do.

Cách thức thực hiện

 

Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện

Thành phần, slượng hồ sơ

 

I. Thành phần hồ sơ bao gồm:

1. Đơn đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện theo Mu số 03 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 75/2016/NĐ-CP ;

2. Bản sao có chứng thực các văn bằng, chứng chỉ, chứng nhận chuyên môn có liên quan đến xét nghiệm HIV của người phụ trách chuyên môn.

II. Slượng hồ sơ: 01 bộ.

Thi hạn giải quyết

 

15 ngày kể từ ngày nhận hồ sơ đầy đủ và hợp lệ

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

 

Cơ sở xét nghiệm HIV thuộc hệ thống nhà nước hoặc tư nhân

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

 

Cục Phòng, chng HIV/AIDS hoặc cơ quan được Bộ Y tế phân cấp ủy quyền

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

 

Giấy chứng nhận đủ điều kiện đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính

Lệ phí

 

Không có

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

 

1. Mu số 01: Đơn đề nghị cp điều chỉnh giấy chng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính.

2. Mu số 02: Phiếu tiếp nhận hồ sơ

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

 

Không có

Căn cứ pháp lý của thtục hành chính

 

1. Luật số 64/2006/QH11 ngày 29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS).

2. Luật Đầu tư ngày 26 tháng 11 năm 2014

3. Nghị định số 75/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ

 

 

 

 

PHỤ LỤC BIỂU MẪU

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……1……, ngày ….. tháng ….. năm 20

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính

Kính gửi:…………………………………………

Tên cơ sở xét nghiệm HIV: ………………………………………………………………………

Địa chỉ: ……………………………………2 ………………………………………………………

Điện thoại: ………………………..Email (nếu có): ………………………………………………

Giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính s: ………….. Ngày cấp: ……………………………Nơi cấp ……………………………………………………….

Đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện vì lý do: ……………3 ……………………

Hồ sơ gửi kèm:

1. Bn sao hợp lệ chứng minh việc thay đổi tên, địa điểm của cơ sở

2. Bản sao hợp lệ văn bản xác nhận kết quả thực hiện xét nghiệm HIV

3. Văn bng, chứng chỉ chứng nhận chuyên môn của người phụ trách chuyên môn

Kính đề nghị cơ quan xem xét và điều chnh giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính.

 

 

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(xác nhận của đơn vị)

_____________________

1 Địa danh

2 Địa chcụ thcủa cơ sở xét nghiệm

3 Liệt kê lý do đề nghị điều chnh giấy chứng nhận

 

……1……
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:      /PTN-…2

……3……, ngày ….. tháng ….. năm 20

 

PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ đề nghị cấp mới, cấp lại, điều chỉnh giấy chng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính

Họ và tên: …………………………………………………………………………………………

Chức vụ: …………………………………………………………………………………………..

Đơn vị công tác: …………………………………………………………………………………

Đã tiếp nhận hồ sơ đề nghị ...4…………. đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính của 5bao gm:

1. …………………………………6………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………….

3. ………………………………………………………………………………………………….

4. ………………………………………………………………………………………………….

5. ………………………………………………………………………………………………….

… ………………………………………………………………………………………………….

 


Nơi nhận:
- Đơn vị nộp hồ sơ;
- Lưu: Cơ quan tiếp nhận.

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)

_____________________

1 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.

2 Chữ viết tắt tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.

3 Địa danh.

4 Ghi rõ lý do gửi hồ sơ (Cấp mới, cấp lại, điều chỉnh).

5 Tên tổ chức đề nghị.

6 Liệt kê đầy đủ các giấy tờ có trong hồ sơ.

 

5- Thủ tục

Điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính trong trường hợp thay đi kỹ thuật xét nghiệm.

Trình tự thực hiện

 

Bước 1: Cơ sở xét nghiệm nộp 01 hồ sơ đề nghị điều chnh giấy chứng nhận đủ điều kiện đến Bộ Y tế (Cục Phòng, chống HIV/AIDS) hoặc cơ quan được Bộ Y tế phân cấp ủy quyền.

Bước 2: Cơ quan có thẩm quyền gửi phiếu tiếp nhận hồ sơ theo Mu số 6 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 75/2016/NĐ-CP.

Bước 3: Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ, trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, Cơ quan có thẩm quyềnvăn bản thông báo cho cơ sở đề nghị để hoàn thiện hồ sơ. Văn bn thông báo nêu cụ thể nội dung cần sửa đổi, bổ sung. Cơ sở đề nghị phải bổ sung, sửa đổi theo đúng những nội dung đã được ghi trong văn bản và gửi về cơ quan có thẩm quyền.

Bước 4: Trường hợp hồ sơ hợp lệ, trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày ghi trên phiếu tiếp nhận hồ sơ, cơ quan có thẩm quyền có trách nhiệm cấp giấy chứng nhận đđiều kiện điều chnh cho cơ sở đề nghị.

Trường hợp không cấp cơ quan có thẩm quyền phải trlời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Cách thức thực hiện

 

Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện

Thành phần, slượng hồ

 

I. Thành phần hsơ bao gồm:

1. Đơn đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện theo Mu số 03 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 75/2016/NĐ-CP ;

2. Bản sao có chứng thực bản xác nhận kết quả thực hành xét nghiệm HIV đối với mẫu được xét nghiệm sau khi có sự thay đổi kỹ thuật quy định tại điểm c khoản 4 Điều 5 Nghị định số 75/2016/NĐ-CP

II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

Thi hạn giải quyết

 

15 ngày kể từ ngày nhận hồ sơ đầy đủ và hợp lệ

Đi tượng thực hiện thủ tục hành chính

 

Cơ sở xét nghiệm HIV thuộc hệ thống nhà nước hoặc tư nhân

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

 

Cục Phòng, chống HIV/AIDS hoặc cơ quan được Bộ Y tế phân cấp ủy quyền

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

 

Cơ sở xét nghiệm HIV được điều chỉnh giy chứng nhận đđiều kiện

Lệ phí

 

Không có

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

 

1. Mu số 01: Đơn đề nghị cp điều chỉnh giấy chng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính.

2. Mu số 02: Phiếu tiếp nhận hồ sơ

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

 

Khoản 4, Điều 5 Nghị định số 75/2016/NĐ-CP: Năng lực của cơ sở thực hiện xét nghiệm:

Đạt kết quả kiểm tra năng lực xét nghiệm HIV do các phòng xét nghiệm HIV được Bộ Y tế chỉ định hoặc các phòng xét nghiệm HIV nước ngoài được Bộ Y tế công nhận (sau đây gọi tắt là Phòng xét nghiệm HIV tham chiếu) xác nhận. Việc kiểm tra năng lực xét nghiệm HIV gồm:

- Kết quả 30 mẫu xét nghiệm (20 mẫu dương tính và 10 mẫu âm tính) do cơ sở xét nghiệm HIV tự thực hiện và kết quả do Phòng xét nghiệm HIV tham chiếu thực hiện lại là ging nhau;

- Kết quả xét nghiệm bộ mẫu kiểm chuẩn của Phòng xét nghiệm HIV tham chiếu gửi cơ sở xét nghiệm thực hiện là chính xác.

Căn cứ pháp lý của th tc hành chính

 

1. Luật số 64/2006/QH11 ngày 29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mc phải người (HIV/AIDS).

2. Luật Đầu tư ngày 26 tháng 11 năm 2014

3. Nghị định số 75/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ

 

 

 

 

PHỤ LỤC BIỂU MẪU

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……1……, ngày ….. tháng ….. năm 20

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính

Kính gửi:…………………………………………

Tên cơ sở xét nghiệm HIV: ………………………………………………………………………

Địa chỉ: ……………………………………2 ………………………………………………………

Điện thoại: ………………………..Email (nếu có): ………………………………………………

Giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính s: ………….. Ngày cấp: ……………………………Nơi cấp ……………………………………………………….

Đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện vì lý do: ……………3 ……………………

Hồ sơ gửi kèm:

1. Bn sao hợp lệ chứng minh việc thay đổi tên, địa điểm của cơ sở

2. Bản sao hợp lệ văn bản xác nhận kết quả thực hiện xét nghiệm HIV

3. Văn bng, chứng chỉ chứng nhận chuyên môn của người phụ trách chuyên môn

Kính đề nghị cơ quan xem xét và điều chnh giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính.

 

 

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(xác nhận của đơn vị)

_____________________

1 Địa danh

2 Địa chcụ thcủa cơ sở xét nghiệm

3 Liệt kê lý do đề nghị điều chnh giấy chứng nhận

 

……1……
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:      /PTN-…2

……3……, ngày ….. tháng ….. năm 20

 

PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ đề nghị cấp mới, cấp lại, điều chỉnh giấy chng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính

Họ và tên: ………………………………………………………………………………………

Chức vụ: ………………………………………………………………………………………..

Đơn vị công tác: ……………………………………………………………………………….

Đã tiếp nhận hồ sơ đề nghị ...4…………. đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính của 5bao gm:

1. …………………………………6………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………….

3. ………………………………………………………………………………………………….

4. ………………………………………………………………………………………………….

5. ………………………………………………………………………………………………….

… ………………………………………………………………………………………………….

 


Nơi nhận:
- Đơn vị nộp hồ sơ;
- Lưu: Cơ quan tiếp nhận.

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)

_____________________

1 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.

2 Chữ viết tắt tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.

3 Địa danh.

4 Ghi rõ lý do gửi hồ sơ (Cấp mới, cấp lại, điều chỉnh).

5 Tên tổ chức đề nghị.

6 Liệt kê đầy đủ các giấy tờ có trong hồ sơ.